“门诊统筹”堵点在哪里?
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    “门诊统筹”是无锡市人社部门推出的一项医保方面的优惠政策,个人医保账户用完了,还可以透支数千元,先行自费,再通过社区医院向社保中心报销。近日,市民谢女士向“作风面对面”栏目反映,她去年11月摔了一跤,在我市一家公立医院看病后,到河埒街道社区卫生服务中心报销,可半年多过去了,经费却迟迟下不来。

    “当时的收据上说,医疗费用今年2月5日左右就可以报销到,可直到现在都没有拿到报销的钱。”谢女士抱怨说,她每次去社区卫生服务中心询问,对方都告知说,社保中心的经费还没有下来。

    为了进一步了解情况,记者来到河埒街道社区卫生服务中心。该中心医保报销方面的负责人表示:“谢女士反映的情况的确存在,而且并非个例。目前200多位2017年度‘门诊统筹’的病人还没有报销到医疗费。”

    该负责人解释,市民签约“门诊统筹”后,可以享受补充医疗报销政策,退休人员一年6000元额度,在职人员5000元额度。人社部门采取人头费的分配方式,统计上一年各个社区医院看病人数,根据在职人员每年1150元,退休人员2850元的标准,向社区医院拨款。

    而在河埒街道社区卫生服务中心,有较多的肿瘤、慢性病患者,这些病人签约后,报销费用都要超过2850元。有的甚至6000元都不够。因此,补助与实际报销额度之间存在数千元的差额。

    “目前差额没有任何途径解决,只能由社区卫生服务中心来承担。”该负责人说。在河埒街道社区卫生服务中心出具的材料上显示,目前整个“门诊统筹”的结算已经超支200多万元,所以面临无钱报销的尴尬。

    为什么会出现这样的尴尬?无锡市人力资源和社会保障局局长吴春林表示,主要是因为人社部门在“门诊统筹”费用的分配上还不够合理。“目前只是按人数,平均分配到社区医院,而没有分析每个社区医院患者的病情结构。比如河埒街道社区卫生服务中心就有较多肿瘤、慢性病患者,导致‘门诊统筹’经费超支,而有些社区医院则有结余。”吴春林介绍,去年全市62家社区医院,有36家超支,26家结余。

    各社区医院管理不同,也可能导致经费出入较大。此外,一些居民把“门诊统筹”当做“不用白不用”的福利,即使没病也要买药,挤占了真正病人的合理需求。

    对此,吴春林表示,市人社部门会进一步和卫计部门合作,对支付方式进行改革,采取“基于疾病诊断 相 关 组-预 付 费 制 度(DRGs-PPS)”。“简单来说,今后不再按照人头来分配‘门诊统筹’经费,而是通过大数据统计,按照每个病人的年龄段、病史等来分配,更加科学合理。”吴春林同时建议,医院在医生开药方面加强管理,而百姓要养成合理医疗消费观念,避免资源浪费。

    中共无锡市委党校教授蒋佳林提醒,之前“门诊统筹”因为没有考虑到不同板块病人的结构不同,导致部分基层医疗机构入不敷出。在下一步政策出台前,人社部门一定要进行精准化的推演,确保为市民提供更有保障的医疗服务。(殷星欢)

责任编辑: 文静


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